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CÂNCER DA PRÓSTATA

Apresentação

CÂNCER DA PRÓSTATA Perspectivas, Desafios e Avanços Científicos.

A próstata é uma pequena glândula situada entre a bexiga e a uretra masculina. Seu peso estimado é de 17 a 25g até em torno dos 35 anos de idade. A partir daí ela inicia um processo de crescimento, geralmente benigno, em torno de 0.6 a 1g / ano mediado por fatores genéticos, hormônio masculino testosterona e fatores moleculares de crescimento (IGF, EGF e outros) constituindo o que chamamos de hiperplasia benigna da próstata (HPB) presente em 50% dos homens aos 50 anos e em 70% aos 70 anos de idade. Este tumor benigno precisa ser cor-retamente avaliado e com inúmeras possibilidades de tratamentos utilizando medicamentos específicos, Stents, t.u.n.a, embolizações, ressecções endoscópicas e mais recentemente a vaporização da próstata utilizando KTP, Green-laser com curta permanência hospitalar, ausência de sangramentos e excelentes resultados. A associação na mesma glândula entre HPB – tumor benigno da próstata e o câncer da próstata é cerca de 10%. Por este fato todos os homens portadores de tumor benigno e que foram submetidos a algum procedimento cirúrgico deverão manter-se vigilantes e realizando controles com dosagens de PSA e toque retal periodicamente durante toda a vida.
O Câncer da próstata é reconhecidamente hoje um dos maiores problemas de saúde do homem em todo o mundo. Com novas pesquisas, investigações, esclarecimento da população e o maior acesso aos exames de detecção precoce, sua frequência aumentou de forma explosiva nos últimos anos preocupando toda a ciência médica e os homens em geral. É a neoplasia urológica mais freqüentemente diagnosticada no homem.
No Brasil, com a população de cerca de 190 milhões, a doença é subdiagnosticada e subnotificada, a curva de diagnóstico persiste ascendente e a estimativa para 2010, segundo Instituto Nacional do Câncer (INCA) foram estimados cerca de 236.240 novos casos, com taxa bruta de aproximadamente 52 casos para cada 100.000 ho¬mens (INCA, 2010).
Em Goiás, apesar de não termos explicações claras para este fenômeno, a taxa de incidência é bastante elevada, similar a São Paulo, Mato Grosso e Rio Grande do Sul, atingindo cifras também elevadas, segundo comunica¬dos de registros no Instituto Nacional do Câncer. Acredita-se que estes índices sejam motivados, além do fator genético com alterações no genoma humano (cromossomos 01, 07, 08, 17, 20 e outros) pelo alto consumo de carnes vermelhas e gorduras insaturadas e também o tabagismo.
A incidência do câncer da próstata varia geograficamente, com áreas de maior ou menor prevalência. O Canadá e a Suíça são os países que apresentam a maior incidência mundial da doença, ao passo que no extremo oriente (Índia, China, Japão), a freqüência dos casos de câncer da próstata é de seis a 25 vezes menor.
Segundo estatísticas norte americanas da American Câncer Society, Prostate câncer databases from a community (CaPSURE) e entidades acadêmicas, ocorreram 217.730 novos casos com 32.050 mortes nos EUA em 2010, representando cerca de 42% de todos os novos casos de câncer anualmente identificados clinicamente, e 14% de todas as mortes provocadas por câncer. Menos de 1% dos casos são identificados em indivíduos com idade inferior a 40 anos. Estudos recentes evidenciam que em 20% dos casos, os pacientes têm história familiar de parentesco de primeiro grau com portadores de câncer da próstata. Os riscos de desenvolver a doença aumen¬tam de 2,2 vezes quando um parente de primeiro grau (pai ou irmão) é acometido pela patologia, de 4,9 vezes quando dois parentes de primeiro grau são portadores do tumor e 10,9 vezes mais quando três parentes de primeiro grau têm a doença (avô, pai e tio). A incidência aumenta com a idade, atingindo cerca de 15% dos ho¬mens aos 60 anos, 25 a 30% aos 70 anos e acima de 50 a 60% dos indivíduos com 80 anos. Isso faz pensar que o homem, com o avanço da idade e as mutações celulares já estaria programado geneticamente para desenvol¬ver o tumor com o envelhecimento natural e o aparecimento do câncer se forem acompanhados até o final da vida. O que é preocupante atualmente é que as inovações e os talentos científicos não conseguiram evidenciar que nascemos sem as possibilidades de mutações celulares e os genes do câncer. O mesmo pode ter um início e conhecimento trágico mas poderá ter um final feliz com o diagnóstico e o tratamento precoce. Com o conhe¬cimento, o processo educacional, e enquanto não acontece a revolução genética e possamos mudar os genes pervertidos e cancerosos do nosso DNA todos os profissionais da ciência urológica recomendam os exames periódicos anuais para a detecção precoce, conduzir os fatos com responsabilidade, ajudando na ciência e os seres humanos, expandindo a expectativa de vida.
O câncer da próstata pode ser encontrado em um número elevado de homens sem lhes causar qualquer sinto¬ma clínico ou urinário. O tumor da próstata tem um comportamento biológico imprevisível. Outros autores e trabalhos realizados nos últimos anos evidenciam que a doença histologicamente (microscópio) pode ser en¬contrada em aproximadamente 42% dos homens acima de 50 anos que morrem de outras causas. Entretanto, está bem estabelecido no território americano que o risco estimado de ser diagnosticado o câncer, é em torno de 28% e a chance de morte pela doença é de 11%.
Analisando os limites e os desafios da ciência, a ocorrência do câncer da próstata, assim como de outras neopla¬sias, relaciona-se a um conjunto de fatores etiológicos múltiplos e interativos, como genes, hormônios, fatores de crescimento, dieta e exposição ambiental ou ocupacional. A incidência desses tumores mostra íntima relação com idade, raça e fatores geográficos, com altas taxas de prevalência e mortalidade no homem afro-americano e com menor incidência no homem asiático.
A literatura especializada tem mostrado a importância de alguns parâmetros que permitem definir o comporta¬mento biológico do câncer da próstata. Incluímos aqui:
O estadiamento TNM (Tumor, Nódulo e Metástase), ou seja, se o câncer encontra-se limitado e restrito à glândula prostática ou se já migrou além dos limites da mesma.
Os níveis sanguíneos do Antígeno Prostático Específico (PSA), proteína produzida na próstata que repre¬senta hoje o marcador biológico mais consistente para suspeitar a presença do tumor, indicar a biópsia e con¬trolar a evolução, o controle de cura, a eficácia do tratamento e ou recorrência da doença. Hoje referenciado na literatura mundial com valores normais até 2,5ng/ml. Estratificando os valores de PSA e a incidência de câncer, constatou-se os seguintes valores: PSA de 0.0 a 1.0ng/ml representa 6.6% de possibilidade de câncer. PSA de 1.1 a 2.5ng/ml representa 17.6% de possibilidade de câncer e PSA de 2.6 a 4.0ng/ml representa possibilidade de câncer em 27% dos pacientes em trabalhos científicos recentes.
O grau de diferenciação histológica avaliado pela agressividade maior ou menor da célula tumoral e o con¬teúdo do seu DNA hoje representados na biópsia pela classificação de Gleason.
O volume tumoral (quanto maior o tumor, maior foi o tempo de sua evolução e maiores as chances do mesmo ter avançado e se espalhado pelo organismo além do comprometimento das margens da próstata.
Por outro lado, técnicas de biologia molecular e estudos citogenéticos têm permitido a identificação e o seqüenciamento de uma infinidade de genes envolvidos com eventos moleculares que controlam os múltiplos passos de iniciação e promoção da carcinogênese (formação e progressão do câncer).
O câncer da próstata pode ser também considerado uma doença genética e ou hereditária, causada por lesões diretas ou indiretas nos genes. Tais lesões acumulam-se progressivamente nas células, ao longo da vida, favo¬recendo a expansão de clones celulares com características fenotípicas alteradas, resultantes da produção de proteínas com conformações anômalas ou quantitativamente anormais. As informações tecnológicas, confiá¬veis, com certos níveis de impacto e até surpreendentes deverão ter fontes confiáveis e sustentabilidade porque vivemos um tempo de grandes mudanças, enfrentando desafios e reestruturando conceitos. A procura de infor¬mações para solucionar dúvidas, mesmo na era digital, utilizando links, telemedicina e poutpourri na internet, onde enfrentamos desafios dinâmicos de credibilidade, responsabilidades e sustentabilidade é descobrir os pontos fortes dentro da experiência científica indexada, com níveis de recomendações e evidências científicas. Toda idéia brilhante e inovadora ou fruto de tempestades cerebrais informando sobre possibilidades milagrosas de cura do câncer da próstata deverá ser revestida de grande responsabilidade social e não apenas desvarios da pseudociência na informação. Atualmente, a definição e seqüenciamento do genoma humano, os estudos básicos de matrizes biológicas e engenharia de tecidos, expansão de clonagens com pesquisas de células tronco pertencem à habilidade e à necessidade científica experimental para a confirmação de validações biológicas e utilização futura em terapias seguras.
História
A história natural do câncer da próstata é variável e pode estender-se por muitos anos. As inovações e desco¬bertas que transformam o mundo que conhecemos, atualmente trabalham com pesquisas da molécula de DNA no sentido de ter um conhecimento prático, real, seguro e descomplicado.
O tumor no início não apresenta sinais e sintomas. A sua evolução pode ser indolente e silenciosa. Vários casos podem evoluir de maneira lenta e clinicamente insignificante. Entretanto, alguns tumores mais agressivos po¬dem progredir rapidamente, causando metástase (migrando para outros órgãos), provocando a morte em pou¬cos anos. No passado, a maioria dos pacientes portadores de câncer da próstata apresentava-se com neoplasia disseminada mas, em decorrência dos programas educativos de detecção precoce e orientação preventiva, este fenômeno se modificou e, atualmente, a maior parte destes pacientes apresenta-se com doença localizada, total¬mente assintomática. Hoje, a presença de um tumor da próstata de 3mm de tamanho, com PSA praticamente normal representa em média cerca 06 anos de evolução, já com dez divisões celulares de clones malignos e a presença no micro ambiente do tumor acima de 500 milhões de células tumorais. O homem, até então, encon¬tra-se totalmente sem sintomas.
Não é necessário reinventar vários projetos de detecção precoce. Como tudo na vida, os problemas estão nos detalhes e no bom senso. Basta realizar exames rotineiros e periódicos com o seu medico urologista.

Exames
No rastreamento do câncer da próstata, devemos realizar três exames e qualquer alteração em um deles que não atenda parâmetros de normalidade, o paciente é um candidato a biópsias da próstata para estudo histológico e confirmação ou não da existência do tumor.
É importante realizar os exames preventivos, pois os tumores, sendo diagnosticados na fase inicial (tumores localizados apenas na glândula prostática), têm alto potencial de cura.

Tipos de Exames
O rastreamento efetivo para o diagnóstico precoce do câncer da próstata, depende dos seguintes exames:
Toque retal: Neste exame o urologista examina o tamanho, a consistência, a sensibilidade, os limites, a mo¬bilidade e a presença ou não de nódulos anormais e suspeitos da glândula prostática. O toque retal positivo (presença de nódulos na próstata), mesmo com o PSA normal pode representar a presença do tumor de 33 a 50%. De todos os tumores diagnosticados com o toque retal, apenas 30 a 45% estão localizados e confinados na próstata.
Dosagem do PSA (Antígeno Prostático Específico): É uma proteína produzida nas células epiteliais e ductos prostáticos que pode estar aumentada, principalmente na presença do câncer e na prostatite. Ela está relacionada com o tamanho da glândula prostática. Estudos clínicos avançados mostram a possibilidade de suspeitar e realizar diagnósticos do câncer localizado na próstata apenas com PSA em 70 a 90% dos pacientes portadores da neoplasia. A análise biológica do PSA evidencia que o mesmo pode subir normalmente 20% ao ano ou em valores 0.75ng/ml/ano. PSA com ascensão anual de 50% é um forte indício da presença do câncer. O PSA não pode ter uma análise virtual e simplista como oscilação da Bolsa de Valores. Não é o tudo ou nada. Atualmente, com o mundo digital virtual e dois bilhões de pessoas tendo a todo tipo de acesso à internet para troca e absorção de conhecimentos, além das informações do conhecimento científico estarem praticamente dobrando a cada dois anos, é necessário ter estabilidade emocional, inteligência e percepção crítica para adotar postura de confronto das várias idéias na informação da biotecnologia e não ser vitima de informações incon¬venientes. Na busca de informações precisamos definir a habilidade de navegação do espaço virtual visitando sites com validação científica.
Ultrassom endoretal da próstata: Exame realizado por via endoretal (via anal), que estuda várias regiões da próstata com os seguintes índices estatísticos de localização do tumor na glândula (zona periférica: 70 a 80%; zona transicional: 20%; zona central: 5%). Este exame sonográfico permite analisar o tecido e os limites da glândula, sua cápsula, as vesículas seminais e a irrigação da glândula prostática, que pode estar aumentada com a presença de tumores. A sensibilidade deste exame para o diagnóstico do câncer pode chegar a 91% e a especifi¬cidade a 98%. Em qualquer alteração importante em um dos exames de rastreamento inicial deverá ser indicada a biópsia da próstata que confirma a existência do tumor. As rebiópsias deverão ser realizadas quando persistir a dúvida e a suspeita. A presença de proliferação atípica de pequenos ácinos é indicativo de rebiópsia, podendo estar associado ao câncer até em 50% dos casos. Assim, a rebiópsia requer um numero maior de fragmentos para análise. As Duvidas histológicas são resolvidas com um estudo imunohistoquímico.
Após a confirmação do tumor, além dos exames citados, é necessária a realização de tomografia computadori¬zada ou ressonância nuclear magnética e o mapeamento ósseo para ajudar no estadiamento do tumor e descar¬tar o possível comprometimento de outros órgãos à distancia.
Os avanços tecnológicos atuais permitem maior acurácia e definições de imagens para o diagnóstico, locais de biópsias com a Ressonância Nuclear Magnética 03-Tesla e, nos casos avançados, a utilização de PET-SCAN Ósseo com fluoreto-G18 com melhores definições de imagens e possíveis sítios de metástases.
Medidas preventivas
A sua próstata não está predestinada às aventuras. É preciso perguntar porquê sim, e porquê não, ser critico. A complementação dietética com vitamina D, vitamina E (800mg/dia), Selenium (200gm/dia) e o Zinco talvez seja um efeito protetor contra o câncer da próstata.
Com a ampliação dos limites do conhecimento e para os homens se sentirem seguros nos procedimentos, as análises e trabalhos científicos recentes evidenciaram que a vitamina E tão utilizada na prevenção, nada previne ou evita e tem a chance de aumentar em 13% a incidência do tumor, além de maior chance de doenças cardio¬vasculares.
O selênio da castanha do Pará também bastante utilizado na cultura popular, alem de não prevenir absoluta¬mente nada, pode aumentar a incidência de diabetes Tipo 2.
O licopeno do tomate e outras frutas vermelhas, em trabalhos realizados em Boston – EUA, são ainda utilizados como fatores preventivos. Algumas drogas como a dutasterida e a finasterida utilizadas em grupos americanos evidenciaram cerca de 20 a 40% de diminuição da chance de desenvolvimento do tumor. A vasectomia não tem nenhuma relação com o desenvolvimento do câncer da próstata. As terapias moleculares específicas e a utiliza¬ção de vacinas “Provenge (sipuleucel-T)” aprovadas por agencias americanas e o FDA não previnem a doença. Em alguns pacientes com o câncer avançado e terapias adicionais houve pequeno aumento da sobrevida.
Publicações atuais referenciam que a luz solar benéfica do período da manhã, o exercício físico rotineiro e o aumento da atividade sexual poderão representar, na busca das evidências, uma possível diminuição na incidên¬cia do tumor. A utilização de vinho tinto seco possuidor de agentes antioxidantes, resveratrol, flavinoides foi demonstrada em trabalhos científicos possuir atividades anti os danosos radicais livres e trazerem proteção ao endotélio cardiovascular e também a nível prostático. Como se pode ver não existe nada misterioso ou milagro¬so na saúde do homem e da próstata.
Principais Opções de tratamentos do câncer da próstata
Ao planejar o tratamento do câncer da próstata devemos considerar principalmente as proporções que o tema exige, conceitos básicos, aprofundar as idéias, a discussão e a análise e compreender de maneira consistente ao avanço científico e social. Considerar a idade e as condições gerais do paciente, a extensão da doença e o grau histológico do tumor (comportamento biológico mais ou menos agressivo da célula tumoral) caracterizado hoje pela escala de Gleason, fornecida por todos os histopatologistas. Conhecer os detalhes e informações se o mesmo é focal ou multicêntrico, os níveis de atividades biológicas celulares, conhecimento detalhado da ana¬tomia cirúrgica, feixes neurovasculares da potencia sexual, os possíveis riscos, benefícios e complicações dos procedimentos indicados. Como vemos, nos bastidores dos desafios, tendências e indicações não se trata de resolver dúvidas em frações de segundos.
Os tumores localizados (contidos na glândula prostática) são preferencialmente tratados através da prostatecto¬mia radical (retirada cirúrgica completa da glândula prostática e vesículas seminais) que pode ser realizada por via aberta, perineal ou por videocirurgia que representa hoje a melhor opção para o tratamento potencialmente curável da doença com baixos riscos de disfunção erétil (até 30%, dependendo da idade que foi realizada a ci¬rurgia), possibilidade de manutenção da função sexual, com a preservação dos feixes neurovasculares (nervos e vasos que mantêm a ereção peniana) em pacientes cujo diagnóstico foi realizado precocemente. Os índices de incontinência urinária oscilam de 2 a 10%. A sobrevida dos pacientes operados, com média de dez anos, encontra-se em torno de 85%.
A prostatectomia radical videolaparoscópica introduzida recentemente como excelente opção cirúrgica, re¬presenta grande avanço pois possibilita de maneira segura a dissecção e preservação dos feixes neurovasculares (nervos e vasos da ereção peniana), melhor abordagem estratégica da glândula, de sua interface pélvica, melhor metodologia de hemostasia, conhecimento pleno dos pedículos vasculares pelo uso de equipamentos modernos e câmeras hight definition (HD). Isto permite a melhor recuperação do paciente, rápida permanência hospitalar (3 a 4 dias) com retirada precoce da sonda uretral e retorno às suas atividades produtivas, familiares e sociais.
Atualmente a cirurgia robótica representa uma grande inovação tecnológica para a realização deste procedi¬mento, quando o cirurgião deverá receber um treinamento específico e ter pleno conhecimento da realização de vidocirurgias.
A radioterapia externa conformacional em 3D representa atualmente uma opção terapêutica apesar de sua característica não invasiva também se acompanha de efeitos indesejáveis e pode ser utilizada para o tratamento do câncer localizado da próstata com índices curativos e eficácia clínica inferiores às cirurgias. Geralmente indi¬cada por opção médica e do paciente e utilizada principalmente em casos que tenham limitações clínicas para a realização da cirurgia. Os inúmeros trabalhos e estudos na literatura realizados em vários centros universitários evidenciam índices de cura de 65 a 70% da patologia. A disfunção erétil pode ocorrer geralmente meses e até ano após a terapia radioterápica, secundárias às fibroses radioterápicas, explicadas com clareza por lesões do feixe neurovascular da potencia sexual. Esta metodologia de tratamento não retira do portador cirurgicamente o tumor. Então, no microambiente tumoral as células tumorais sobreviventes poderão transformar em clones celulares biologicamente ativos com possibilidades de recidiva, crescimento, progressão e metástases do tumor.
A braquiterapia é uma opção de tratamento que trata-se do implante de sementes radioativas no interior da glândula prostática. Estas sementes radioativas podem ser de iodo 125, paladium, ouro ou iridium. Esta irradia¬ção local é transmitida pelas substâncias radioativas que exercem sua atividade de 80% até dois meses apos o implante e continuam com atividade residual até cerca de seis meses. A dinâmica dos resultados deste procedi¬mento na análise terapêutica, segundo a literatura, segue os princípios básicos da radioterapia.
A crioterapia focal (congelamento do tecido para a necrose e morte celular) e o HIFU (ultrassom de alta intensidade) representem novas tecnologias, inovações e conquistas como terapias recentemente utilizados, terapias minimamente invasivas encontram-se com utilizações restritas e experimentais em centros universitá¬rios, que precisam do crivo do tempo para avaliação de resultados e até o momento não mostraram nenhuma superioridade ou vantagens com relação aos outros métodos de tratamento.
A deprivação androgênica, também chamada de supressão hormonal é normalmente utilizada em tumores avançados e disseminados que podem ser tratados com várias opções: orquiectomia (retirada cirúrgica dos tes¬tículos) para suprimir a ação dos hormônios masculinos (testosterona) que estimulam o crescimento do câncer da próstata. Utilização de homônios femininos (DEIS), bloqueios androgênicos opcionais com várias drogas com sítios de atuações e funções diferenciadas (flutamide, ciproterona bicalutamida e análogos RHLH), que realizam o bloqueio na produção e ação da testosterona. O National Cancer Institute dos Estados Unidos, tem estabelecido e executado projetos com a utilização de quimioprofilaxia em grandes grupos de homens com a perspectiva de reduzir a incidência do câncer da próstata. Vários projetos de geneterapia utilizando expressões gênicas, transferências e recombinações de DNA associados a respostas imunes têm explorado estrategicamen¬te as várias vias de respostas biológicas das células. Com os novos cenários, sem precedentes, o que precisamos é evoluir e fixar um conjunto de limites neste momento, que não são presunções mas definições e compromis¬sos com os avanços da tecnologia científica. Em qualquer opção de escolha terapêutica é muito importante o paciente e a família serem esclarecidos pelo médico e equipe sobre o tipo e o grau de tumor, o que é melhor recomendado, quais são os riscos, benefícios e efeitos colaterais daquele tratamento, as possibilidades de cura, problemas urinários e sexuais, controles futuros, utilização de drogas complementares, atividades físicas e qua¬lidade de vida. O processo educacional é essencial para uma história e evolução de sucesso com estabilidade emocional, esforço construtivo no sentido de melhorar, conhecer, compreender as lições e desafios para uma excelente qualidade de vida.

Prof. Dr. Gilvan Neiva Fonseca
Prof. Dr. Mirandolino Batista Mariano

 

Registro ISBN

ISBN 978-85-68764-04-6

Índice Completo
Indice_E-book_Cancer_da_Prostata

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