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» Uterorenoscopia e Litíase Uretral

Dr. Gilvan Neiva Fonseca
Professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

Ureterorenoscopia e Litíase Uretral

Os avanços da medicina moderna, especialmente na área urológica sofreram uma verdadeira revolução nos últimos anos com a introdução de novas e abrangentes tecnologias, a cirurgia endourológica substituiu as tecnologias standard por procedimentos minimamente invasivos sem agressividade aos tecidos, inócuos e com altos índices de resolução. A utilização às cegas realizadas por excelentes urologistas no passado, hoje praticamente são medidas excepcionais na prática corrente, falar de sondas de Dormiá, sonda Zeiss e Jonhson parece nos um pouco nostálgico, aventureiro e pertencente a um passado honrado da urologia.

Queremos destacar estatísticas de alto nível científico quando sem o conforto tecnológico de hoje, todos nós, urologistas nacionais e internacionais realizávamos este procedimento com as devidas indicações , cuidados técnicos e benefícios aos pacientes.

Rocha Brito, e col. , de 1943 a 1981 publica experiência em 5.861 casos de litíase, dos quais 3.710 resolvidos por via endoscópica (Dormiá retirando o cálculo na primeira tentativa - 1.679 casos - 79,17%)1.

Komplus-Owens e col. apresentam procedimentos com êxito de 91,8% com 3% de mortalidade utilizando balões endoscópicos dilatadores em combinação com a sonda de Dormiá.

J. Leunda Saizar e col. em 1986 apresentam estatísticas com 100 pacientes tratados obtiveram êxito em 79% dos casos com 8% de ureterolitotomias e 13% de falhas de extração endoscópica.

As complicações médias das bibliogafias dos anos 70 apresentam índices de complicações de 2 a 10,5% nas séries de Dreach, Walsh, Pontonnier, Furlow- Buchiere, Mahon Waters.

M. E. Beall e col. Apresentam índices bibliográficos de 10% de complicações maiores e 27 a 54 % de complicações menores (cólicas nefréticas, febre e infecções não complicadas).

Os danos ureterais incluiam desinserção ureteral, perfuração, rupturas, avulsões e estenoses ureterais e mais infrequentemente a complicação com refluxos, septcemias, anúrias, urinomas, nefrectomias pós procedimentos e óbitos em diferentes séries2,3,4.

Muito importante ao decidir pelo procedimento com sondas endoscópicas analisar o tempo em que o cálculo encontra-se impactado no ureter e suas reações inflamatórias circunvizinhas e a possível epitelização do mesmo levando segundo alguns autores (Orkin e col. e Romero Aguirre e col. - 1980) impossibilidades de vencer o obstáculo com a introdução da sonda em 40% dos pacientes quando este período excedia a dois meses.

Os procedimentos com a introdução de sondas obedeciam alguns princípios técnicos :<

A - Utilizar apenas em cálculos pequenos e situados no terço inferior do ureter.

B - Nunca utilizar em situações que o cálculo encontra-se acima da topografia dos vasos ilíacos.

C - Nunca forçar ou tracionar ( maiores riscos de perfuração e avulsão ureteral).

D - A utilização de múltiplas tentativas de introdução da sonda sempre foi fator de maiores riscos ( fragmentações, edemas, bloqueios e septcemias).

E - Durante um procedimento se a sonda impactasse no interior do ureter após apreender o cálculo, alguns grupos urológicos mantinham leve tração de 24 a 48 horas sob rigorosa vigilância clínica ou realizavam ureterolitotomia .
Os procedimentos às cegas, utilizando as sondas de Dormiá, Zeiss e Jonhson às vezes com uma certa dose de aventura científica e sorte, tão eficazes no passado cederam lugar às modernas tecnologias do presente/futuro com procedimentos urológicos minimamente invasivos do trato urinário.

Hoje as ureterorenoscopias (ureteroscopia transuretral, nefroscopia percutânea e ureteroscopia anterógrada) são os procedimentos da era moderna. A qualidade e a miniaturização dos instrumentos endourológicos possibilitaram uma melhoria tecnológica e uma dramática eficiência na investigação e resolução das patologias endourológicas. O avanço tecnológico tem contribuído para a versatilidade e a efetividade (eficácia) de instrumentação, a segurança para o médico e o paciente e o menor custo efetivo dos procedimentos com a prevenção de riscos e complicações.

A modernidade e o futuro são as ureteroscopias rígidas ou flexíveis que têm contribuído para o sucesso de vários procedimentos:

A - Tratamento efetivo de litíase uretral.

B - Moderna metodologia com a miniaturização dos instrumentos e acessórios, obtendo
sucesso endourológico.

C - Modernos guias ("wire guides"), balões dilatadores e probes (Ultrasônicos, eletrohidráulicos, probe pneumático, e fibras à laser ND-YAG e Holmium rígidas e flexíveis permitem manuseios com absoluta segurança no trato urinário oferecendo múltiplas possibilidades de combinações resolutivas usadas rotineiramente na via excretora.

A qualidade da tecnologia e a miniaturização dos intrumentos endourológicos possibilitaram uma dramática melhoria tecnológica e eficiência na investigação e resolução das patologias endourológicas. Este avanço tem contribuído para a versatilidade, eficácia da instrumentação para o médico e o paciente com prevenção de riscos, complicações e menor custo efetivo dos procedimentos.

O desenvolvimento de fibras óticas com melhoria na qualidade e transmissão das imagens, a flexibilidade dos aparelhos e o pequeno calibre dos instrumentos com adequados canais de trabalho e sistemas de irrigação projetou o urologista na realidade virtual dos nossos dias.

Em 1912 Hugh Hampton observou a pelve renal de um rapaz de 17 anos portador de válvula de uretra posterior cujos ureteres encontravam-se dilatados.

Em 1960, Marshall visualizou o cálculo na pelve renal utilizando ureteroscópio flexível 9F, desenvolvido pela ACMI.

Em 1960, Harold Hopkins revolucionou o sistema de endoscopia com melhor qualidade de lentes, com índices maiores de refração, melhor transmissão da luz e sem distorções do campo visual.

Em 1971, Takagi e col. em associação com a Olympus Corporation desenvolveram ureteroscópio flexível 6F, 75 cm.

Em 1977, Goodmam utilizou cistoscópio pediátrico 11F para análise de lesões do ureter distal.

Richard Wolf Medical Instruments em trabalhos com Lyon e associados desenvolveu ureteroscópio rígido de 13F.

Em 1980, Pérez- Castro e Martínez- Piñeiro associados a Karl Storz Endoscopy introduziram o primeiro ureteropieloscópio rígido 11F/13F com 50 cm e canal de trabalho 5F.

Atualmente uma grande variedade de marcas de ureteroscópios rígidos e flexíveis com canais de trabalhos adequados e bons campos visuais estão à disposição dos urologista conforme especificações da tabela 1.

As publicações científicas de vários Serviços Universitários utilizando ureteroscópios semirígidos/flexíveis para resolução de cálculos ureterais apresentam uma eficácia e sucesso de 72 a 98% dos casos, falha no procedimento 10,2% e complicações mínimas de 1,5 a 11,2%. Estenoses ureterais de 0 a 1,6%, necessidade de menor analgesia pós operatória e pequena permanência hospitalar.

Indicações para a ureteroscopia:

A - A mais comum indicação para a ureterorenoscopia é a remoção de cálculos. Inicialmente apenas pequenos cálculos eram retirados (Bagley e col. 1988) entretanto com as modernas tecnologias dos ureteroscópios rígidos e flexíveis, miniaturizados e com bons canais de trabalhos a litrotripsia endoureteral transureteroscópica ( ultrason, eletrohidráulica, pneumática e laser N-yag e Holmium) o tamanho do cálculo e a sua localização já não são obstáculos à sua completa remoção com índices em inúmeros trabalhos na literatura que variam de 95 a 98% de excelentes resultados.
- 57 a 98% - Epple 1985, Ghoniem 1985, Green 1985, Kahn 1986, Keating 1986, Khuri 1985, Huffman 1988, Mayo Clinic , Bagley 1990 ,Clayman 1996, Netto Junior e col., W. Ortiz e col., 1997, Maringolo 1997, Jeffrey 1997, Demetrius Bagley 1997.

B - A ureterorenoscopia tem sido rotineiramente utilizada para exerese de fragmentos de cálculos impactados no ureter após a realização de ESWL, usualmente esses fragmentos são eliminados espontâneamente entretanto o procedimento ureterorenoscópico pode tornar-se necessário pela intensidade, o grau de obstrução e a dor apresentada pelo paciente.

C - Realização de diagnóstico/biópsia/lesões vegetantes e neoplásicas do ureter:
A utilização da ureterorenoscopia é bastante semelhante à cistoscopia tendo indicações para tentar realizar o diagnóstico endoscópico, estudar obstruções e falhas de enchimentos mostradas ao Rx e realizar biópsias de lesões ureterais.<

D - Análise/ Evolução/ Estudo/ e Tratamento de hematúrias unilaterais com citologias positivas ou não e alterações no imunoteste da urina utilizando o BTA.
Hemangiomas e outras lesões benignas podem ser seguramente confirmadas/ diagnosticadas e tratadas com o uso dos referidos aparelhos.

E - Biópsias endoureterais intraluminares poderão ser realizadas para esclarecimentos histopatológicos, inicialmente realizadas por (Gittes e col. 1981 e Huffman e col 1985).As ressecções e eletrofulgurações (eletrodos bipolares, laser ND-YAG e Holmium) poderão ser utilizadas à semelhança de ressecções endoscópicas infantis e obedecendo aos princípios técnicos e básicos da eletro cirurgia endouretral (corte/coagulação/eficácia/irrigação/visão clara do procedimento e introdução de stents).

F - Introdução de cateteres ureterais:

Em pacientes portadores de obstáculos e trajetos ureterais anômalos, tortuosidades, falsos trajetos, fístulas e traumas, os procedimentos endourológicos anteriormente impossíveis de serem realizados tornaram-se factíveis com segurança e certo grau de facilidade.

G - Exérese de corpos estranhos:

A retirada de segmentos de sondas ureterais eventualmente fragmentadas, stents que sofreram migrações e baskets com fragmentos de cálculos retidos no interior do ureter(Bagley 1988, Killeen 1990).

H - Incisões/ dilatações/ colocação de stents e próteses intraluminares:

Esses procedimentos endourológicos poderão ser realizados sob visão direta utilizando ureterorenoscópicos rígidos/ flexíveis com absoluta segurança (Bagley 1985, Inglis 1986, Clayman e col. 1990,96,97).

I - Ureterorenoscopia e gestação:

Eventualmente o procedimento ureterorenoscópico poderá ser requerido durante a gestação com as limitações óbvias e os riscos de medicações, anestesia e irradiação intra-operatórias. As indicações deverão ser bastante analisadas no período gestacional e no pós parto, considerando a resolução de obstruções litiásicas, sepsis, dores intratáveis clinicamente e introdução de cateteres. Esse procedimento foi utilizado com sucesso por (Bakke e Ulvik 1998), em pacientes gestantes (de 4 a 35 semanas).Foi realizado a exerese de cálculo em 4 pacientes em 2 dos quais utilizou-se o ultason previamente - um caso evoluiu para aborto em 8 semanas.

H - Ureterorenoscopia em pacientes pediátricos:

A utilização de aparelhos delicados com calibre 6,9F tem possibilitado estudos endoscópicos e remoção de cálculos com sucesso.

A moderna ureterorenoscopia com miniaturização dos calibres, modernos sistemas óticos e adequados acessórios para o trabalho tem possibilitado ao endourologista um acesso e visão irrestrita do trato urinário melhorando a tecnologia de resoluções apresentando índices de complicações substancialmente menores (12%) complicações maiores perfurações ureterais, estenoses e avulsões decresceram de 6,6% para 1,5%, a incidência de estreitamento pós traumáticos decresceu de 1,4 para 0,5% (hoje, praticamente não é necessário realizar a dilatação ureteral).

O trabalho ureterorenoscópico representa hoje a qualificação e a diferenciação do exercício profissional urológico trabalhando com ética, versatilidade, conforto e segurança nos procedimentos minimamente invasivos com diminuição de riscos e dos custos endourológicos.

 
 
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