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» Orquiepididimite

Dr. Gilvan Neiva Fonseca
Professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

A orquiepididimite é um processo inflamatório que pode acometer homens de todas as idades. No processo de orquite o vírus ou a bactéria atingem o testículo geralmente por via hematogênica. Na epididimite aguda a migração bacteriana se faz por via retrógada canalicular (deferentes) atingindo secundariamente o testículo. O quadro clínico pode constituir-se uma verdadeira urgência urológica que necessita ser cuidadosamente avaliada. São importantes os detalhes da história clínica, antecedentes de episódios de traumatismos, cirurgias, infecções e outras anomalias do trato gênitourinário. A orquiepididimite é a patologia intraescrotal inflamatória mais comum e muito frequente após a puberdade.

FISIOPATOLOGIA

A grande maioria dos agentes etiológicos causadores de orquiepididimite migram da uretra para o epidídimo por meio dos canais ejaculadores e ductos deferentes e provocam um grande processo inflamatório inicialmente ao nível do epidídimo envolvendo o testículo por contiguidade levando a edema, infiltrados inflamatórios, deposição de fibrina, endoarterites, infartos testiculares e possibilidades de microabcessos. Apesar das infecções estarem localizadas as orquiepididimites bacterianas podem causar importantes reações sistêmicas.

Os testículos podem ser acometidos por três diferentes vias:

· Hematogênica (principalmente nos casos causados por vírus e pelo haemophilus).

· Via canalicular ou ascendente cuja migração do germe se processa pelo canal deferente, sendo esta hoje a mais frequente via de contaminação, geralmente secundária nos portadores de doenças sexualmente transmissíveis.

· Via linfática

As orquiepididimites podem ser classificadas de acordo com os agentes etiológicos:

· Orquiepididimites virais, sendo o vírus mais frequente o da parotidite (mixovírus). Cerca de 20% dos jovens com parotidite podem desenvolver orquite. Geralmente os sintomas surgem 3 a 5 dias após o acometimento das parótidas. 10% dos casos das orquites por mixovírus são bilaterais e em 30% dos testículos acometidos podem ocorrer perda da espermatogênese. 50% apresentam atrofia testicular no período de 6 meses. Outros vírus como Coxsackie, Echo, Influenza e o vírus da mononucleose também podem causar a orquiepididimite.

· Orquiepididimites bacterianas não transmissíveis sexualmente e geralmente secundárias a infeccões sistêmicas causadas por Haemófilus influenzae, Brucella, M. tuberculosis, Neisseria meningiditis. As orquiepididimites secundárias a causas urológicas predisponentes principalmente aquelas que requerem sondagens vesicais como a hipertrofia prostática ou o auto-cateterismo intermitente praticado nas disfunções neurofuncionais da bexiga ou traumatismos da uretra posterior. Neste grupo de pacientes as bactérias mais comuns são representadas pelos gram-negativos (E. Coli, P. Mirablilis, Klebsiella) e gram-positivos (Stafilococos e Streptococos). Os grupos etários mais atingidos estão representados por crianças geralmente portadoras de anomalias congênitas do trato urinário inferior (válvula de uretra posterior, refluxo vésico ureteral e estenoses de uretra e colo vesical) e os adultos com mais de 35 anos geralmente portadores de prostatites agudas ou crônicas, litíase prostática e possibilidades de hipertrofias prostáticas.

· As orquiepididimites bacterianas sexualmente transmissíveis (portadores de DSE) representam a grande maioria desses processos inflamatórios que acometem o adulto jovem e o adolescente. As bactérias mais comumente encontradas são a Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae e Mycoplasmas. No passado a Neisseria Gonorrhoeae representou até 16% das orquiepididimites embora apenas 50% dos seus portadores apresentassem secreção uretral. Atualmente 70 a 80% das uretrites apresentam a Chlamydia como agente etiológico, sendo necessária a análise da citologia uretral para a sua identificação e mais de 50% dos portadores de epididimite aguda apresentam a pesquisa da Chlamydia positiva no estudo citológico ou imunohistoquímico.

· Os pacientes imunodeprimidos e os portadores de HIV apresentam orquiepididimites por agentes etiológicos incomuns (Citomegalovírus, Toxoplasmose, M. Tuberculosis e Mycobacterium atypical) com o comportamento atípico, mais agressivo e progressão inclusive com formação de abcessos apesar da terapia adequadamente utilizada.

· Orquiepididimite tuberculosa geralmente acomete adultos jovens em sua fase mais produtiva e 64% poderão apresentar comprometimento bilateral dos epidídimos e representar a sede primária de uma possível disseminação hematogênica da tuberculose. 75% dos portadores de tuberculose renal podem apresentar episódio de orquiepididimite.

· Orquiepididimite granulomatosa e fúngica de incidência mais rara, geralmente provacada após disseminação sistêmica, representada principalmente pela Cândida-sp, blastomicose, histoplasmose, criptococose, coccidioidomicose, aspergilose, acometendo geralmente pacientes diabéticos e imunocomprometidos podendo levar a formação de abcessos e cirurgias emergenciais. Caracterizam-se por intensos infiltrados infamatórios, com zonas de necrose e podendo haver reações granulomatosas inespecíficas.

· Orquiepididimites parasitárias de ocorrência rara em nosso país podendo acometer os testículos provocando intensas reações granulomatosas. Dentre os parasitas mais frequentes estão os causadores da esquistossomose (geralmente na região norte da África), bilharziose e filariose (casos descritos no nordeste do Brasil). Geralmente o diagnóstico é realizado com o estudo histopatológico.

· Orquiepididimites secundárias a vasculopatias poderão estar associadas às artrites migratórias e nefrites (hematúria e proteinúria) principalmente na púrpura de Schonlein-Henoch e outras vasculites sistêmicas.

· Orquiepididimite medicamentosa relacionada com a utilização da droga amiodarona para tratamento de pacientes portadores de arritmias cardíacas, geralmente auto limitadas e resolvem naturalmente com a substituição ou suspensão do medicamento.

QUADRO CLÍNICO/ EXAME FÍSICO

O quadro clínico da orquiepididimite é caracterizado pela presença de dor ao nível da bolsa escrotal localizada no testículo/epidídimo podendo ou não ser acompanhada de febre. Alguns pacientes podem referir dor ao nível dos elementos do cordão espermático e com irradiação para a região lombar do mesmo lado. Pode ser constatado o aumento progressivo do volume escrotal. A grande maioria dos casos apresenta a tríade dor, calor e hiperemia local.

Náuseas e vômitos podem fazer parte do quadro clínico. Os processos virais e bacterianos apresentam sintomatologia exuberante com sinais flogísticos e evolução rápida. As orquiepididimites granulomatosas são de evolução insidiosa e com sintomas comuns às demais orquiepididimites, mas de maneira geral elas se desenvolvem de maneira lenta e crônica.

Ao exame físico deveremos realizar a inspeção da bolsa escrotal verificando o tamanho, a coloração, as curvaturas e afastando possíveis anormalidades como hérnias, hidrocele, hematocele, linfocele e varicoceles. Apalpação verificando o testículo, o epidídmo e os elementos do cordão espermático (posições normais, tamanho, consistência, sensibilidade e elementos anormais), ausculta e transiluminação. A apalpação testicular exacerba a dor porém um sinal característico é a melhora da dor com a elevação do testículo (sinal de Prehn) que no processo de orquiepididimite o testículo sede do processo inflamatório, encontra-se mais pesado e traciona os elementos do cordão. Outro sinal importante e que ajuda a realizar o diagnóstico diferencial com a torção testicular é o (sinal de Angell) onde o testículo apresenta-se mais alto e com seu maior eixo horizontalizado.

É importante a realização do toque retal (tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, nódulos).

AVALIAÇÃO LABORATORIAL/ESTUDOS COM IMAGENS/RADIOISÓTOPOS

O hemograma completo, principalmente para análise do leucograma.
O exame de urina e a urocultura devem ser realizados de rotina para o estudo da possibilidade de detectar infecção urinária.

A secreção uretral quando presente, deve ser analisada e é extremamente importante a pesquisa bacterioscópica, a citologia e a imunofluorescência.

Em casos suspeitos de tuberculose deveremos realizar o PPD e a pesquisa direta para o BK, culturas em meios especiais e até o estudo com o PCR para diagnóstico rápido visto que o genoma do BK encontra-se totalmente mapeado.

O estudo sorológico para lues e a pesquisa de treponema em campo escuro em casos suspeitos.

O estudo com ultrasom e ecodoppler a cores define muito bem as estruturas mostrando as densidades, volumes, septos, microabcessos e hidroceles reacionais inflamatórias. Imagens importantes de avaliação do fluxo vascular e irrigação do testículo auxiliam no diagnóstico diferencial principalmente das torções testiculares e outros quadros escrotais agudos.

A cintilografia radioisotópica utilizando o tecnécio pode mostrar o aumento do fluxo sanguíneo na região comprometida. O estudo radioisotópico com Gallium-67 poderá definir micro regiões inflamatórias e microabcessos.

Os marcadores tumorais séricos (alfa-feto proteína, BHCG e DHL) deverão ser solicitados em caso de massas testiculares suspeitas com evolução atípica.

Mais recentemente a moderna tecnologia de imagem utilizando a ressonância nuclear magnética poderá definir lesões suspeitas e duvidosas com administração endovenosa de gadolíneo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial das orquiepididimites e outras patologias agudas ou crônicas da bolsa escrotal são imprescindíveis e de fundamental importância pois interferem na conduta médica, tratamento clínico ou cirúrgico, avaliação da viabilidade testicular e na prevenção de complicações. Os principais diagnósticos diferenciais devem ser realizados com as torções do cordão espermático e testículo, torções de apêndices testiculares e epididimarios, vasculites locais, hemorragias intratesticulares, espermatoceles.

O diagnóstico diferencial com tumores de testículo é extremamente importante. Considerar os tumores primários do testículo que geralmente possuem evolução rápida e cujo pico de incidência coincide em seus extremos com as faixas etárias das orquiepididimites e linfomas que são os mais comuns tumores secundários e bilaterais do testículo. Lembrar que 5% dos tumores testiculares apresentam-se inicialmente com quadro clínico de epididimite aguda.

Os testículos podem ser sede de tumores metastásicos de outros órgãos obedecendo a seguinte frequência: próstata, pulmão, melanoma, rim, neuroblastoma e colon.

É importante pensar na possibilidade de uma neoplasia toda vez que estivermos diante de um processo inflamatório não bem definido ou a presença de uma massa testicular de evolução suspeita.

Assim deveremos proceder à exploração cirúrgica, oncológicamente correta por meio de abordagem inguinal.

COMPLICAÇÕES

As complicações mais importantes das orquiepididimites são os microabcessos, o infarto e necrose testicular, as fístulas cutâneas perineais e escrotais (tuberculose e outras doenças granulomatosas), hidrocele e a infertilidade que poderá ocorrer secundariamente em 42% a 50% às orquiepididimites bilaterais e em 23% a 30% secundário às unilaterais.

TRATAMENTO

Ao planejar o tratamento, a erradicação do fator etiológico é fundamental. Quando a orquiepididimite é secundária a processo bacteriano o tratamento deve ser orientado com drogas de amplo espectro e se possível orientado com o resultado do antibiograma. As principais opções são trimetropim e sulfametoxazol, que devido ao seu ph e liposolubilidade apresentam excelentes concentrações em tecidos prostáticos. Outras opções a serem consideradas são as fluorquinolonas que apresentam excelentes concentrações plasmáticas e índices estatísticos de cura de
88 a 93%.

Orquiepididimites bacterianas complicadas com quadros clínicos sépticos deveremos analisar a possibilidade de utilização de vancomicina, aminoglicosídeos e cefalosporinas de terceira e quarta gerações.

As orquiepididimites secundárias a DST deverão ser tratadas de acordo com o agente causal e sendo o tratamento extensivo às parceiras sexuais. As bactérias mais comumente encontradas são a Neisseria e a Chlamydea e as drogas mais comumente utilizadas são as tetraciclinas, rosoxacina, espectinomicina, doxiciclinas, fluorquinolonas e azitromicina.

A tuberculose deverá ser tratada com a utilização de rifampicina, isoniazida e pirazinamida com esquema para 12 meses, acompanhamento e controle.

As orquiepididimites por fungos e outras doenças granulomatosas deverão receber tratamento específico para o agente causal.

Medidas gerais são adotadas como o repouso, compressas e a utilização de suspensório escrotal (melhora a dor, a drenagem linfática e diminui o edema).

Analgésicos e anti-inflamatórios (inibidores da COX-1 e COX-2) para melhoria da dor e as reações inflamatórias.

As dores locais poderão ser tratadas com infiltração do cordão espermático com anestésicos locais (lidocaina a 1 ou 2% e bupivacaina a 0,5%).

As imunoglobulinas hiperimunes já foram utilizadas no passado sem obtenção de melhora no cortejo clínico evolutivo das orquiepididimites.

 
 
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