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» Andropausa e Reposição Hormonal

Dr. Gilvan Neiva Fonseca
Professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

O “climatério masculino” foi descrito pela primeira vez em 1939, onde se caracterizou, com análises bioquímicas, o declínio da testosterona plasmática em homens acima de 50 anos.A partir dos anos sessenta, inúmeros trabalhos científicos confirmaram estas descobertas e identificaram uma redução da perfusão sanguínea (fluxo) a nível testicular com redução significativa da biosíntese de andrógenos (testosterona).

O homem e a mulher, após os 50 anos e com o avanço da idade, apresentam diferenças marcantes com relação à sexualidade e à fertilidade.

A mulher apresenta uma série de manifestações clínicas envolvendo os aspectos físicos e psíquicos que caracterizam a síndrome da menopausa.

A reposição hormonal masculina e a abordagem da andropausa tem sido um tema polêmico e controverso nos últimos anos. Vários parâmetros têm sido analisados para definir a necessidade de reposição hormonal e os reais benefícios da terapia.

O interesse em realizar a reposição hormonal tem melhorado o entendimento do sistema endócrino e a inteiração fisiológica dos sistemas hormonais do homem. Todo processo clínico, fisiológico e as abordagens terapêuticas atuais no homem jovem e no homem idoso com alterações da libido, portador de disfunção erétil, alterações da massa óssea e muscular, alterações da memória e funções cognitivas (humor e funções do conhecimento e da percepção) estão revolucionando a pesquisa, a discussão e o entendimento da andropausa.

Os hormônios masculinos são produzidos nos testículos e nas glândulas suprarenais e dependem da integridade do eixo e sistemas hipotálamo- hipófise-gonadal.

A testosterona é o mais importante andrógeno (hormônio masculino) no homem. O homem adulto e saudável produz aproximadamente 7mg de testosterona todos os dias, o que permite manter os níveis plasmáticos com a concentração normal de testosterona entre 300 e 1.000 ng/dL.

Existem variações na produção diária e os níveis mais altos são observados no sangue, no período da manhã e os níveis mais inferiores são observados durante o período noturno.

A produção pode ser alterada por várias condições clínicas adversas,fatores como uso de alguns medicamentos, obesidade, doenças hepáticas, doenças renais e doenças de algumas glândulas, principalmente a tireóide, diabetes, doenças coronarianas, depressão e tabagismo.

Os níveis normais de testosterona facilitam e promovem o crescimento e a virilização do homem, estando associados a mudanças na composição corporal com distribuição de pêlos (aumento da pilificação) na face, tórax e na região púbica e suprapúbica, aumento da massa muscular e funções sexuais. Existem grandes variações individuais na produção hormonal e variações com a idade. Os hormônios masculinos estão circulando no sangue geralmente ligados às proteínas/globulinas.

Estudos epidemiólógicos têm relacionado osandrógenos de maneira crítica com odesenvolvimento do câncer da próstata. Estudo interessante comparando mulheres americanas brancas e negras durante o início da gravidez (66 dias em média) mostraram que as negras apresentavam níveis séricos de testosterona maiores do que as brancas (em média 114 ng/dL versus 77 ng/dL). De modo semelhante, jovens negros do sexo masculino têm níveis séricos de testosterona maiores do que os jovens de raça branca. As diferenças raciais detectadas entre esses grupos de homens e mulheres americanos em relação ao metabolismo androgênico (testosterona) paralelamente às diferenças raciais detectadas quanto às doenças cardiovasculares, à mortalidade e a maior incidência de câncer da próstata, sugerem, que ao menos uma parte dessas diferenças se devem a duração e à magnitude da estimulação androgênica endógena.

E feito dos andrógenos no corpo

Próstata – Os andrógenos promovem o desenvolvimento e o crescimento prostático através dos níveis hormonais crescentes durante a puberdade. Os andrógenos estão envolvidos no desenvolvimento dos tumores prostáticos benignos (hipertrofia prostática benigna). Estudos de autópsia têm uma correlação positiva entre o volume prostático e a idade.

A deprivação de andrógenos causa a morte celular em células tumorais na maioria dos tumores da próstata que são derivadas do epitélio glandular e crescem por estimulação dos mesmos (testosterona).

Existem fortes evidências de que os andrógenos estimulam o crescimento de câncer da próstata, pré-existente, mas é fato desconhecido e inconsistente se a concentração dos mesmos no tecido prostático iniciam o desenvolvimento do câncer da próstata.

Os níveis de andrógenos não aumentam o PSA e nem a sua habilidade em demonstrar o volume do tumor. A literatura evidencia o desenvolvimento do câncer da próstata em atletas e pessoas que estão realizando fisiocultura corporal (aumento da massa muscular) após a utilização de esteróides anabolizantes.

Muitos homens com testosterona baixa, PSA normal e toque retal normal, podem ser portadores de câncer oculto e latente da próstata,que poderão se desenvolver com o uso indiscriminado e abusivode testosterona,sem orientação e controle médico.

Libido, humor e funções do conhecimento e da percepção (fatores cognitivos) 

Os níveis de andrógenos podem influenciar no desejo e na fantasia sexual durante o desenvolvimento e a vida adulta.

Estudos demonstram que a testosterona é um forte preditor da função sexual e exerce uma significativa influência na libido. Em homens com deficiências de testosterona demonstradas laboratorialmente, a reposição da mesma tem aumentado a ousadia, o interesse e a melhoria do comportamento e do desempenho sexual. A correlação entre os níveis de testosterona e o comportamento agressivo ou excesso de tranqüilidade permanecem controvertidos com as informações atuais da literatura.

Os pacientes com distúrbios psiquiátricos quando apresentam uma deficiência de andrógenos e os mesmos são administrados (reposição), há uma correlação de melhoria da disposição, performance energética, melhoria da memória, da auto-imagem corporal e do bem estar social.

Desempenho sexual e função erétil – Vários pontos ainda são controversos e pouco entendidos em todo o universo da ação hormonal e o desempenho erétil. Homens castrados ou hipogonádicos apresentam ciclo sexual caracterizado por grandes períodos refratários, desinteresse, queda da libido e impossibilidade de apresentar uma tumescência peniana normal.

Vários estudos demonstram que os andrógenos não são absolutamente essenciais para a demonstração e o desempenho da função erétil. Isto está evidenciado em homens com baixos níveis de testosterona e um bom desempenho da função peniana erétil. Entretanto, homens com baixos níveis demonstráveis de testosterona plasmática podem melhorar a função e o desempenho sexual quando são tratados adequadamente através da terapia de reposição hormonal.

A maioria dos homens normais apresentam TPN (tumenscência peniana noturna) que são representadas por três a cinco ereções no período noturno com duração de 25 a 35 minutos cada uma. Estudos monitorados da TPN têm evidenciado uma melhoria significante da função erétil durante as terapias com a reposição hormonal. A disfunção erétil pode ser de origem psicogênica ou orgânica (vascular, neurológica, hormonal), precisa ser corretamente investigada e tratada.

Estudos e investigações recentes têm demonstrado que a TPN e a estimulação visual erótica, sugerem que são testosterona dependente com a habilidade de iniciar, apresentar rigidez otimizada e maior duração da ereções.

Até a presente data, uma análise crítica da literatura tem sido falha em estabelecer uma clara associação entre os níveis de disfunções eréteis e os níveis plasmáticos dos hormônios (testosterona, dihydrotestosterona e outros andrógenos), embora os homens hipogonádicos, utilizando terapias de reposições hormonais, na grande maioria das análises apresentem uma significante melhoria de suas disfunções eréteis e desempenho sexual.

Reprodução – Os andrógenos estimulam a diferenciação pré natal e o desenvolvimento puberal dos testículos, epidídimo, pênis, vesícula seminal e próstata.

A testosterona é um fator regulador do crescimento e desenvolvimento das células testiculares, interferindo no fluxo sanguíneo e na produção do fluido seminal. A espermatogênese (produção de espermatozóides), é dependente dos níveis testiculares de testosterona. Entretanto, a terapia com altas doses de testosterona pode inibir os fatores de liberações da gonodotrofina endógena e causar oligospermia (diminuição do número de espermatozóides) e ou azoospermia (ausência de espermatozóides).

Outras ações corporais e efeitos fisiológicos dos hormônios masculinos – Os andrógenos são importantes na regulação da fisiologia e na composição do organismo, influenciando e interagindo com a produção da massa óssea, evitando a osteoporose, fraturas patológicas e deformidades no desenvolvimento.

A reposição hormonal estimula a produção de hemáceas (glóbulos vermelhos do sangue) e a agregação plaquetária, facilitando a formação de coágulos. Os andrógenos de uma maneira geral exercem sua ação no perfil lipídico das pessoas. Assim, após a puberdade eles provocam o decréscimo do colesterol HDL e aumento no colesterol LDL e triglicérides. Alguns investigadores têm referido que a supressão androgênica (de testosterona) aumenta a concentração de HDL, melhorando o perfil lipídico.

Preparações hormonais e reposições - A testosterona é bem absorvida após a sua administração oral, porém é rapidamente metabolizada (degradada) em sua passagem pelo fígado. Os esteres de testosterona são incorporados sob a forma de depósitos oleosos com prolongada duração de suas ações. Os tratamentos com os esteres de testosterona devem ser monitorados clinicamente com observância das respostas clínicas e análises dos níveis plasmáticos. Após injeções das referidas substâncias, os níveis sobem rapidamente por cerca de 24 horas, em seguida declinam gradualmente nas próximas semanas. As injeções intramusculares apresentam uma longa média vida, com manutenção da concentração dos níveis de disponibilidade e ação farmacocinét 3 meses.

A reposição abusiva, sem controles e prolongada por via oral pode também provocar danos hepáticos (colestases, hepatites tóxicas e tumores malignos e benignos do fígado).

Além das reposições citadas temos também disponíveis os dispositivos cutâneos, também chamados de patches, que podem ser usados nas superfícies cutâneas e os sistemas de liberação transdérmicos, utilizados na região da pele escrotal, com poucos efeitos colaterais, restauração dos níveis plasmáticos, ação farmacocinética e seus efeitos biológicos quatro horas após a sua aplicação. Uma outra maneira e ainda em fase experimental é a utilização de injeções intramusculares de micro esferas de testosterona que realizam uma liberação lente e gradual do produto.

A utilização da via sublingual e outras formas de testosterona permanecem ainda em fase de pesquisa e análise da efetividade da molécula, as vias de absorção e a vida média de biodisponibilidade do produto.

Todo paciente com suspeitas de alterações hormonais e interessados em administração de reposições deverá ser rigorosamente investigados por clínicos, endocrinologistas e urologistas. Não devem fazê-lo de maneira espontânea pelos balcões das farmácias, pois isto representa grande risco à saúde e o agravamento de patologias importantes. Os andrógenos ideais para realizarmos uma terapia de reposição devem obedecer as liberações fisiológicas do organismo, reproduzir os perfis farmacocinéticos, reverter os sinais e sintomas apresentados por sua deficiência, serem monitorizados de rotina através de exames laboratoriais, evitar o uso abusivo potencial (principalmente em fisicultores corporais, para o ganho de massa muscular e a utilização anabolizante na prática esportiva). Precisam ser facilmente biodisponíveis, com indicações médicas precisas e respeitando o receituário médico orientado.

A reposição hormonal ideal deve obedecer a uma série de ítens já colocados, que precisam ser analisados, desde a sua fisiologia normal até a real necessidade de reposição.

Pacientes com perda da libido, persistente disfunção erétil, queda no desempenho físico e intelectual deverão se submeter a uma completa análise urológica, pois apenas 1 a 2% da disfunção erétil é atribuída a problemas hormonais. Os homens que apresentarem sinais e sintomas clínicos deverão se submeter a exames e confirmarem a real necessidade da terapia de reposição. Os mesmos apresentam melhoras no aspecto energético, na libido e no desempenho após dias ou semanas do início da terapia.

Os pacientes devem ser monitorizados várias vezes durante o ano, preferencialmente a cada quatro meses e serem alertados quanto a possibilidades de retenção de líquidos, hipertensão arterial, ginecomastia (aumento da glândula mamária) e crescimento da próstata. Durante a reposição hormonal/terapia androgênica, deverão ser realizados rotineiramente exames de sangue, dosagem do PSA livre e total, perfil lipídico, perfil hormonal, toque retal para análise do tamanho, limites, consistência, sensibilidade e presença ou não de nódulos anormais na próstata que eventualmente precisarão ser biopsiados. Pacientes com antecedentes familiares de câncer de mama e próstata deverão ser seguidos e monitorizados rigorosamente.

A mensagem central é que a reposição hormonal está corretamente indicada para homens com hipogonadismo (baixa função hormonal testicular) ou com evidências clínicas e laboratoriais de alterações hormonais. Qualquer outra possibilidade deverá ser identificada, analisada e discutida. Os pacientes com real necessidade de reposição devem ser amplamente esclarecidos sobre os riscos e benefícios da terapia, para uma melhor qualidade de vida.

 
 
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