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» Avaliação Mínima da Disfunção Erétil
(O Homem Impotente)

Dr. Gilvan Neiva Fonseca
Professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás
Avaliação Mínima da Disfunção Erétil (O Homem Impotente)

INTRODUÇÃO/QUESTIONÁRIO/AVALIAÇÃO INICIAL

A Investigação mínima deverá ser suficiente para esclarecer uma série de situações específicas da Disfunção Erétil, abrir possibilidades diagnósticas e orientar e identificar diferenças entre doença psicogênica ou orgânica.

Necessitamos abrir reflexões e repensar valores. O Urologista atualmente deverá manter a disponibilidade, falar do assunto com naturalidade, respeitar as individualidades e valores criando um ambiente de interesse, mas com uma linguagem simples, analisar dogmas, tabus e preconceitos, procurando o equilíbrio do ser humano dentro da sexualidade.

A análise mínima deverá compreender os aspectos culturais, intelectuais, das restrições sócio econômicas assim como analisar os comportamentos "morais", pois o entendimento da universalidade do ser humano, suas introspecções, seus valores étnicos, sua mística e suas revoluções culturais são fatos universais e científicos. O urologista deverá exercer uma habilidade estratégica na coleta e análise da história pregressa pois é muito importante discutir todos os assuntos com muita clareza, exercendo o centro da comunicação, portanto, precisa abrir caminhos, estudar criteriosamente os problemas, entendê-los e mostrar com sensibilidade e honestidade as possibilidades de ajudar o paciente.

As investigações filosoficamente poderão ser mínimas mas precisam oferecer respostas claras, precisas e objetivas. Um bom histórico sexual poderá esclarecer dúvidas importantes. Uma análise do processo de desenvolvimento educacional e conceitos culturais do paciente poderá nos ajudar a interpretar situações específicas.

As questões familiares, principalmente relacionadas à parceira ( esposa ou companheira) relacionamentos afetivos, amores, agressividades, paixões e desejos poderão identificar causas e nos direcionar a compreender e deduzir algumas conclusões. Doenças graves em família, divórcios, separações e óbitos poderão identificar condições médicas especiais. A utilização do álcool, fumo e drogas são situações especiais que aumentam os fatores de risco. A presença de doenças associadas (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, doenças neurológicas, endocrinopatias, hipercolesterolemias poderão traduzir situações especiais na investigação e condução da DSE.

O uso de medicamentos (antihipertensivos, cardiotônicos, bloqueadores H2, análogos LHRH, tranquilizantes, antipsicóticos, antidepressivos, estrógenos, diuréticos, agentes alfa e beta bloqueadores, antihistamínicos, digoxina, finasterida), e drogas que aumentam a prolactina (phenotiasinas, haloperidol, methyldopa, reserpina, anfetaminas e opiáceos )são possibilidades frequentes (5 a 25%) das causas de DSE.

Análise do comportamento psíquico ( ansiedade, tensões, perda da espontaneidade, cobranças, ansiedade de desempenho, medos inconscientes, comprometimento da auto estima e problemas domésticos interpessoais) poderão apresentar riscos maiores de probabilidade de DE.

Deveremos incluir e observar na história perguntas específicas sobre o sono, depressões e dificuldades de relacionamentos, interesse sexual e perda, exacerbação ou manutenção da libido.

Investigação de traumas e cirurgias prévias abdominais, pélvicas, retroperitoneais e perineais (índices relatados na literatura de ocorrência de DSE.

- Bypass Aortoilíaco - 30%
- Prostatectomia radical ( dependendo da idade e estadiamento) 30 a 70%.
- Proctocolectomia total - 60%
- RTU de próstata - 4%
- Fratura pélvica - 50%
- Lesão supramedular - 8%
- Lesão sacral - 70%

Avaliação da TPN (tumescência peniana noturna)

As ereções noturnas ocorrem em todas as idades principalmente nas fases REM do sono. A frequência segundo vários trabalhos é de 3 a 6 ereções por noite com duração de 10 até 25 minutos cada uma e é aceito como normalidade com rigidez pelo menos de 70%. Existem críticas, falsos positivos e negativos na análise da rigidez e frequência podendo variar com alterações do sono, depressões, medicamentos, álcool e doenças sistêmicas.

A avaliação médica da DSE tem como objetivos:

- Diagnóstico
- Identificar causas reversíveis
- Identificar condições médicas mal diagnosticadas
- Identificar o paciente psicogênico
- Identificar o paciente orgânico
- Tratamentos alternativos
- Ajudar os pacientes a cooperarem com a terapia
- Condições médico legais / seguros
- Prognósticos

A avaliação mínima deverá atender didaticamente a um algoritmo que levará com segurança ao diagnóstico e contribuirá para o estabelecimento de um protocolo de tratamento.
Exames rotineiros e obrigatórios
Exames possíveis e recomendáveis
Exames excepcionais e opcionais

Exames rotineiros e obrigatórios:

- Exame físico geral detalhado e especializado urológico
- Estado geral e nutricional
- Peso e pressão arterial
- Exame neurológico( reflexos, sensibilidade, tônus muscular)
- Exame da genitália (pênis, bolsa escrotal, testículos e distribuição de pêlos)
- tamanho, consistência e posição.
- Presença de placas na região do pênis (D. peyronie).
- Pulsos arteriais penianos.
- Toque retal (análise da próstata: tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, sulco mediano, nódulos, etc).
- Observar/mensurar o tônus do esfincter anal.
- Pesquisa do reflexo bulbo cavernoso.

Exames laboratoriais de rotina

- Hemograma completo
- Ureia e creatinina
- Glicemia e ou hemoglobina glicosilada
- TGO e TGP ( antecedentes de hepatite)
- Testosterona livre e total
- Prolactina (casos com alterações da libido)
- PSA livre e total ( acima dos 45 anos)

AVALIAÇÃO ENDÓCRINA, NEUROLÓGICA E VASCULAR

Avaliação endócrina

A avaliação endócrina em pacientes com clínica ou antecedentes familiares de endocrinopatias (exames recomendáveis)
É importante na análise de possibilidades endócrinas verificar na história o decréscimo da libido, ereções deficitárias, fraqueza, ganho de peso, pele seca ou diminuição da disposição energética. Outros dados como a diminuição dos caracteres sexuais secundários, perda da massa muscular e presença ou não de ginecomastia, atrofia ou não de testículos.
A incidência de deficiência endócrina encontra-se em torno de 2,1% segundo Johnson & Jarow, J. Urol. -147.1992.
- Teste de tolerância a glicose
- T3 e T4
- FSH e LH
- Testosterona livre e total
- Prolactina

Avaliação Neurológica

- Exame físico neurológico detalhado quando considerarmos a DSE de etiologia neurológica
Lesões cerebrais ( Alzheimer, AVC, Tumores)
Lesões medulares (trauma, esclerose múltipla, mielites)
Lesões de neuropatias periféricas ( diabetes, alcoolismo, intoxicações exógenas)

Exames para Avaliação Neurológica (rotineiros e obrigatórios)

- Análise do estado mental
- Orientação no tempo e espaço, linguagem e memória
- Exame da motricidade
- Exame sensorial
- Reflexos - patelares e bulbo cavernoso

Exames neurológicos especializados para DSE (possíveis e recomendáveis)

- Biothesiometria - para estudo da propriocepção da região peniana.
- Estudo dos potenciais sacrais evocados ( latência sacral) tem o objetivo de medir o reflexo bulbo cavernoso (normal: menos do que 42ms) pode estar alterado em neuropatias periféricas e lesões neurológicas do cordão sacral.

Exames Neurológicos de indicações (excepcionais e opcionais)

- Estudos dos potenciais evocados genito-corticais - PEGC (skin potencial) poderão apresentar alterações com disfunções autonômicas e outras neuropatias periféricas principalmente em pacientes diabéticos.
- Estudo da atividade elétrica dos corpos cavernosos, SPACE (Single Potential Analysis of Cavernous Electrical Activity) para tentar avaliar a atividade neurológica autonômica e miopática da musculatura cavernosa.

· Estudo Vascular (Hemodinâmico)
· Estudo Dinâmico Vascular (rotineiro e obrigatório)

- Apalpação das artérias penianas,
- Apalpação das artérias ilíacas comuns e pulsos distais dos membros inferiores: art. tibiais posteriores e pediosas bilateralmente (avaliação vascular pelo exame físico).

· Exames Vasculares especializados para DSE (possíveis e recomendáveis)
- Ecodopler a cores (estudos das artérias cavernosas, calibres, dilatações, placas e obstruções, análise da velocidade de fluxo que deverá normalmente ser maior do que 30 cm por segundo). Este exame dinâmico vascular deverá ser realizado em repouso e a seguir à utilização de farmaco - ereção induzida (analisar velocidades sistólicas e diastólicas).
- Ereção farmaco induzida, utilizada rotineiramente na maioria dos pacientes associada ou não ao estímulo visual erótico.
Estes testes deverão ser analisados com críticas, observar as variações de doses dos medicamentos, sensibilidades e respostas individualizadas para a correta avaliação dos resultados falsos negativos.

Estado flácido:

- Diâmetro das artérias (0,3 a 1,0 mm)
- Verificar a anatomia vascular peniana.
- Verificar presença de placas e estenoses arteriais.
· Estado ereto ( PGE1, Papaverina, PGE1 e Fentolamina, etc.)

- Vel. Pico fluxo: > 25 cm/s (30 cm/s)
- Vel. Fluxo diastólico: < 5 cm/s.

Limitações do método:

- Variações da anatomia peniana
- Respostas neurológicas simpáticas.
- Respostas variáveis com utilização de drogas concomitantes.
- Respostas variáveis com os níveis de stress.

Exames vasculares de indicações ( excepcionais/opcionais)

- Arteriografias seletivas digitais das artérias pudendas e penianas.

FARMACOEREÇÃO INDUZIDA TESTES INTRACAVERNOSOS

· Principais drogas (utilizadas isoladamente ou em associações)

- Papaverina - 30mg
- Prostaglandinas - 10 a 20 microgramas
- Fentolamina 1 a 2 mg
Iniciar testes com doses pequenas - de 2 a 4 mcg dePGE1 e retestes com doses sequenciais progressivas se necessário.

Observar:

- Riscos de ereções prolongadas > de 4 horas e < de 6 horas
- Papaverina - 14 a 23% riscos de priapismo.
- Prostaglandinas - 1 a 3% riscos de priapismo.
Se após a realização dos testes e mesmo repetindo-os, os resultados não forem esclarecedores poderemos utilizar a propedêutica vascular com imagenologia arteriais indicada e justificada em situações especiais nos grupos com potencial de cura e conforme o desejo terapêutico dos pacientes.
- Arteriografias seletivas para o estudos dos vasos pélvicos, artéria pudenda e ramos das artérias pudendas (arteriografia digital).

Cavernosografia de fluxo
Cavernosometria de fluxo por gravidade e dinâmico.
Exames excepcionais utilizados no passado para a análise de impotência vasculogênica (venogênica), que hoje representam muito mais um passado histórico, controverso, invasivo e não esclarecedor.

· Estudos com Rigiscan (indicação excepcional/ opcional)
Estudos informatizados da ereção que procuram ver e analisar a frequência, duração, intensidade das ereções penianas.
O Exame detecta a rigidez peniana no ápice e na base, de interpretação crítica, controversa, mas que procura com o seu método tentar definir a evidência de impotência orgânica.
Método que consegue fornecer o diagnóstico correto de lesão orgânica em cerca de 70 a 85% dos casos, mas podendo oferecer falsos negativos em até 50% dos casos.

FARMACOEREÇÃO INDUZIDA
(MEDICAMENTOS DE USO ORAL)

Opções atuais:

- Yohimbina e alfa bloqueadores
- Trazodone - ação: agonista serotonínico e simpaticolítico periférico.
- dose: 50 a 200 mg via oral
- efetividade: acima de 65%
- L. Arginina - precurssor do óxido nítrico
- dose: 2800 mg/ dia
- Sildenafil - (Viagra) inibidor seletivo e específico da fosfodiesterase tipo 5.
- apresentações: 25, 50 e 100 mg.
- Efetividade: 60 a 70%.
- diabéticos - inferior a 50%
- Fentolamina ( Vasomax)
- Apresentações: 20, 40 e 60 mg
- Efetividade: 62% vs placebo 42%

FARMACOEREÇÃO INDUZIDA
(MEDICAMENTOS DE USO ENDOURETRAL)

Muse - Prostaglandina E1
- Apresentações: 125, 250, 500 e 1.000 mcgs
-Efetividade:entre7% e 29%
- Dores na uretra (Pênis) - 13%
- Dores testiculares - 5%
- Hipotensão arterial - 2,8%
- Priapismo - 0%.

PROJETOS DE PESQUISAS COM TÉCNICAS SOFISTICADAS DE BIOLOGIA MOLECULAR / GENETERAPIA POSSIBILITANDO POSSÍVEIS ANÁLISES E ENTENDIMENTOS FUTUROS DE MUITOS ASPECTOS DA FISIOLOGIA / DISFUNÇÃO /TRATAMENTO DA DE.

ESTUDOS AVANÇADOS NO CAMPO DA BIOLOGIA MOLECULAR ATUALMENTE EM LINHAS DE PESQUISA EM VÁRIOS SERVIÇOS UROLÓGICOS UNIVERSITÁRIOS DO MUNDO.

- Estudo imunohistoquímico das células, vasos e nervos dos corpos cavernosos.
- Estudos de receptores de membranas das células da musculatura lisa do corpo cavernoso.
- Estudos dos neurotransmissores, adjacentes às fibras autonômicas das células da musculatura lisa do corpo cavernoso.
- Estudos das alterações e atividades dos canais de cálcio e canais de potássio na musculatura lisa do corpo cavernoso.
- Cultura de células obtidas de corpos cavernosos de pacientes que foram submetidos ao implante de prótese, estudos de pesquisa para identificar um possível algorítmo sequencial nos pacientes com disfunção erétil.
- Estudos moleculares analisando as mudanças fisiológicas intracelulares e intercelulares, a comunicação intercelular utilizando os ions (K e CA) e as moléculas mensageiras (IP3, cAMP e cGMP), VIP e óxido nítrico (concentrações, liberações, migrações, modulações)
- Estudos e análises das expressões e atividades neuroeletrofisiológicos.
- Estudos com DNA, e extração de RNA para identificação das bases de nucleotídeos e catalogação de dados para análise em futuros campos de estudos da biologia molecular na interpretação da DE.
- Estudos preliminares em geneterapia para o tratamento da Disfunção Erétil.
- Estudos preliminares / áreas de pesquisa em engenharia de tecidos para construção de tecido cavernoso.

 
 
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